Банк проблем пациента (сестринских диагнозов)
1.Чувство тревоги, связанное с.. .(указать причину болезненной реакции).
2.Чувство отчаяния и безнадёжности, связанное с...(длительным заболеванием).
3.Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма.
4.Избыточное питание, превышающее потребности организма.
5.Снижение защитных функций организма, в связи с...
6.Беспокойство, связанное с ....(состоянием здоровья).
7.Отсутствие санитарных условий (быта, работы, стационара).
8.Дефицит (отсутствие) знаний и навыков для) осуществления.. (гигиенических мероприятий).
9.Усталость (общая слабость).
10.Снижение эмоционального тонуса (фона) в связи со страхом стрессом).
11 .Снижение (отсутствие) физической активности (подвижности).
12.Необоснованный отказ от приема лекарств.
13.Недостаточная самогигиена.
14.Необходимость психологической поддержки.
15.Необходимость участия в уходе... (кого решает пациент). 1 16.Одиночество.
17.Недостаток знаний о здоровом образе жизни.
18.Страх и безнадежность, связанные с известием о неизлечимым тболеванием (СПИД).
19.Состояние психологического нарушения (негативное отношение к своей проблеме):
• пациент недооценивает тяжесть состояния;
• пациент отрицает факт заболевания;
• у пациента имеются преувеличенные опасения за свое здоровье, но преодолеть своих опасений он не может;
• пациент погружается, «уходит в болезнь».
• На фоне болезни у пациента значительно возрастает тревога.
• Пациент ставит свои страдания выше всего остального, требует особого внимания родственников, особой заботы.
• Пациент считает, что болезнь является результатом злого умысла, становится подозрительным при всяких назначениях лекарств, процедур.
• Пациент становится всем недовольным, злобным, порой агрессивным.
20.Состояние эмоциональной неустойчивости.
22.Нарушение поведения (нарушение общения, нарушение традиций).
23.Страх за своё будущее (перед операцией).
24.Беспокойство по поводу...(отношений в семье).
25.Недостаток знаний... о болезни.
26.Пациент не справляется с проблемой своей болезни.
27.Нарушение комфортного состояния (недержание мочи, кала, тошнота, рвота).
28. Дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.
29.Конфликтная ситуация в семье.
30.Возникновение семейных проблем, связанных с...
31 .Неумение ухаживать за инвалидом в семье.
32.Страх потери...(семьи, работы).
33.Невозможность осуществления самоухода, связанная со...(слабостью, пониженной физической активностью и т.д.)
34. Бессонница.
35.Нарушение сна.
36.Нарушение комфортного состояния., из-за боли, связанной с...
37.Нарушение опорожнения кишечника (запор, понос). 38.Зуд волосистой части головы (педикулёз). 39.Нарушение целостности кожных покровов. 40.Чувство страха у пациента перед...
41 .Риск переохлаждения пациента при водных процедурах.
42.Риск появления.. .(пролежней,опрелостей).
43.Лихорадка... в 3 периоде, кризис.
44.Усиление газообразования в кишечнике (метеоризм).
45.Чувство ложного стыда, связанного с постановкой клизмы. 46.Чувство физической утраты.
47.Инфицирование и повреждение колостомы в связи с неправильным уходом.
48.Рвотный рефлекс. 49.Отказ от процедуры.
50.Чувство вины у близких обречённого человека. 51.Неумение близких ухаживать за обречённым.
52 .Неподвижность.
53.Повышение АД.
54.Приступ удушья.
55.Возникновение пролежней. 56.Кровотечение....
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Обеспечить постельный режим пациенту на период лихорадки. Создать возвышенное положение в постели (приподнять головной конец кровати на 30 градусов) при одышке, чаще менять положения в постели (не реже, чем через каждые 2 часа). Создать оптимальный климат в помещении, поддерживать температуру в помещении 18-20 градусов, проветривать в любое время года 4-5 раз в день, увлажнять воздух, проводить УФО помещения, проводить влажную уборку палат.
Соблюдать санитарно - противоэпидемический режим в отделении, соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении манипуляции.
При лихорадке чаще проводить смену нательного и постельного белья, нательное белье должно быть хлопковым, не стесняющим дыхание, движения.
При выделении большого количества мокроты с целью эффективного дренажа приподнять ножной конец кровати на 20 - 30 см, пациенту чаще менять положения в постели, пользоваться дополнительными валиками, подушками для придания определенного положения для дренажа мокроты.
Важно, как можно раньше выявлять признаки гипоксемии, нарушения газообмена. Осуществлять мониторинг дыхания, пульса, ЧСС, АД, температуры, оценить цвет кожных покровов, характер одышки, характер, цвет мокроты, появление крови в мокроте.
Проводить оксигенотерапию, эффективнее через носовые катетеры канюли, со скоростью 2-4 литра в минуту.
Обучить пациента дыхательной гимнастике, звуковой гимнастике, технике медленного дыхания. При нормализации температуры (чаще на 3-4 день болезни) дыхательные упражнения можно проводить а положении сидя.
При непродуктивном (сухом), особенно мучительном кашле, который утомляет пациента, целесообразно рекомендовать теплое щелочное питье (горячее молоко с боржоми, теплую минеральную воду без газов), принимать следует небольшими порциями через 1,5 - 2 часа.
При болях проводить отвлекающие процедуры, добиваться ослабления или устранения факторов, способствующих усилению боли.
При наличии мокроты необходимо определить ее суточное количество, которое может колебаться от 15 мл до 1л и более. Обеспечить пациента индивидуальной карманной плевательницей, которую предварительно заполняют на 1\3 объема дезинфицирующим раствором. Плевательницы ежедневно опорожняют, проводят дезинфекцию плевательниц и мокроты. Суточное количество мокроты ежедневно отмечают в температурном листе.
Для лучшего отхождения мокроты обучить пациента приемам проведения позиционного дренажа, обучить технике глубокого дыхания, проводить вибрационный массаж. Позиционный дренаж следует проводить несколько раз в день в течение 20-30 минут.
При подготовке пациента к сбору мокроты на исследования следует его обучить правилам сбора мокроты, так как эффективность лечения зависит от достоверности результатов анализов.
Обеспечить прием достаточного количества жидкости до 1,5-2 литров с целью лучшего разжижения и отхождения мокроты, и с целью дезинтоксикационной терапии. Рекомендуется прием минеральной воды без газа в теплом виде, витаминизированных напитков, морсов.
Наблюдение за балансом жидкости в организме, подсчет суточного водного баланса. Наблюдение за балансом электролитов.
Обеспечить адекватное питание, больше употреблять продуктов, богатых белком, витаминами, микроэлементами. Можно предложить пациенту режим питания, предусматривающий частые приемы небольшого количества пищи.
Физические нагрузки ограничиваются, дозируются.
При длительном пребывании на постельном режиме проводить бинтование ног перед вставанием.
Осуществлять постоянный контроль за приемом лекарств, возможными побочными действиями лекарственных препаратов (аллергические реакции, дисбактериоз и т. п.).
Проводить мониторинг психического состояния (адекватность поведения, беспокойство, дезориентация, чрезмерная усталость, сонливость).
Информировать пациента о характере заболевания, возможных осложнениях, профилактике осложнений.
Установить доверительные отношения с пациентом. Разъяснять проводимые процедуры для установления отношений сотрудничества, сопереживания. Поощрять пациента к беседе, словесному выражению своего беспокойства для определения источников тревоги, беспомощности, чтобы он свободно говорил о своих проблемах.
Позволять родственникам чаще общаться с пациентом, но следить, чтобы они не утомляли его.
Сестринское дело в терапии
Д/3: Удушье
Цель: обеспечить поступление кислорода в организм больного до восстановления функции дыхания
План сестринских вмешательств:
I .Обеспечить доступ свежего воздуха
2.Срочно вызвать врача
3.Растегнуть стесняющую одежду, приподнять головной конец функциональной кровати или подложить под пациента несколько подушек.
4.Применить карманный ингалятор с бронхолитиком.
5.Подготовить к приходу врача бронхолитики: теофедрин, 2.4% эуфиллина, гормональные препараты.
6.Ингаляция увлажненным кислородом пропущенным через пеногаситель (96% этиловый спирт)
7.Контроль за состоянием пациента, за отделяемым бронхов. 8.Обучить пациента правилам пользования карманным ингалятором.
9. Наложить венозные жгуты на три конечности: руку и бёдра, расслабляя их поочерёдно ч\з 10-15 мин.
Ю.Обучить пациента правилам сбора мокроты для исследования.
II .Л.Ф.К. физиотерапевтические процедуры.
Д/3: Кровохарканье
Цель: профилактика легочного кровотечения
План сестринских вмешательств:
1 .Вызвать врача.
2.Уложить пациента в постель с возвышенным положением, физический и психологический покой.
3.Не принимать горячую пищу.
4.Влажное обтирание.
5.Запретить разговаривать и двигаться.
6. Питание охлаждённой пищей при строгом постельном режиме.
Д/3: Боль в грудной клетке.
Цель: пациент отметит уменьшение боли в течении 3- 5 дней План сестринских вмешательств:
1.Обеспечить положение больного в постели облегчающее боль.
2. Ограничить физическую активность, обеспечить физический и
психический покой.
3. Обучить пациента приёмам релаксации.
4. Применять горчичники, йодные сетки.
5. Физиопроцедуры
6. Контроль за состоянием пациента.
7. По назначению врача: анальгетики и препараты уменьшающие кашель.
Д/3: Сухой кашель
Цель: добиться продуктивного кашля с отхождением мокроты в течении 5-7д План сестринских вмешательств:
1. Обильное тёплое , щелочное питьё.
2.По назначению врача- ингаляции и противокашлевые препараты.
3.Наблюдение за состояние пациента.
4.Физиопроцедуры по назначению врача.
Д/3: Влажный кашель
Цель: Пациент отметит улучшение самочувствия, прекращение кашля в
течении 5-7 дней
План сестринских вмешательств:
1.Обильное, тёплое, щелочное питьё.
2.По назначению врача- физиопроцедуры.
3.Массаж грудной клетки.
4.Обучить пациента правилам дыхательной гимнастики.
5.Осмотр мокроты.
6. Выполнять назначения врача.
7. Обучить пациента позиционному дренажу.
8. По назначению врача- бронхолитики, отхаркивающие ср-ва.
9. Соблюдать режим проветривания.
10. Вести мониторинг за состоянием пациента.
Д/3: Одышка в связи с--------------
Цель: Пациент отметит улучшение состояния ч/з..... —
План сестринских вмешательств:
1. Усадить пациента, чтобы он упирался руками о колени или о край кровати.
2.Освободить от стесняющей одежды.
3.Обеспечить доступом свежего воздуха.
4.Дать пациенту увлажнённый кислород.
5.Вызвать врача
Д/3: Боли в сердце
Цель: немедленно устранить боль ч/з 30 минут План сестринских вмешательств:
1.Обеспечить доступом свежего воздуха.
2.Психический и физический покой.
3.Срочно вызвать врача.
4.Придать пациенту удобное горизонтальное положение.
5.Дать таблетку нитроглицерина (валидола) под язык и 25-30 капель корвалола или валокордина.
6.Если боль не купируется через 3 минуты повторить приём нитроглицерина под язык 0,0005мг. ( суточная доза 6-8 раз).
7.Горчичники на область сердца и грудину или горячую ванночку для левой руки.
8.Контроль за состояние пациента: АД, Ч.Д.Д, пульс, цвет кожных покровов с записью в листе наблюдений.
9.Выполнять назначения врача, приготовить анальгетик для в/в введения. Ю.При улучшении состояния обучить пациента правилам приёма нитроглицерина при приступе стенокордии.
11.Провести беседу с пациентом и родственниками о мерах профилактики болевого приступа и своевременной помощи при его возникновении.
Д/3: Гипертензия А.Д. свыше 140/95 мм.рт. столба.
Цель: Нормализовать цифры А.Д. до рабочих в течении часа
План сестринских вмешательств:
1 .Срочно вызвать врача.
2.Доступ свежего воздуха.
3.Горизонтальное положение в постели с приподнВосполнитьятым головным концом.
4.Горчичники на область затылка, икроножным мышцам, грелка к ногам, горячая ванночка для рук.
5.Холодный компресс на лоб.
6.Контроль за состоянием пациента: А.Д, пульс, Ч.Д.Д, каждые 30 минут.
Д/3: Нарушение аппетита.
Цель: Нормализовать у пациента аппетит в течении недели План сестринских вмешательств:
1. Уточнить вкусовые пристрастия пациента и его антипатии к еде.
2.Рекомендовать членам семьи приносить пациенту пищу которая стимулирует аппетит.
3.Предложить горечи.
4.Приём пищи в одно и тоже время.
5.Поощрять пациента при достижении цели.
6.Соблюдать режим проветривания, рекомендовать прогулки.
7.Создать уютную обстановку во время приёма пищи, красиво сервировать стол.
Д/3: Недостаточное или избыточное питание.
Цель: Пациент будет получать адекватное количество пищи и его масса тела будет снижаться ( или увеличиваться) План сестринских вмешательств:
1 .Поддерживать ограничение или нормальный приём пищи в течении периода ( по назначению врача).
2.Определять количество съеденной пищи при каждом приёме.
3.Уточнить вкусовые пристрастия и антипатии к еде.
4.Рекомендовать членам семьи приносить пищу пациенту и напитки, которые бы ( не) стимулировали аппетит.
5.Предложить пациенту ограничить дополнительную диету в соответствии в врачебным диагнозом.
6.При необходимости назначить консультацию диетсестры.
Д/3: Боли в эпигастральной области.
Цель: Пациент отметит постепенное снижение боли в течении 7 дней
План сестринских вмешательств:
1 .Соблюдать лечебно-охранительный режим.
2.Диета № 1а.
3.По назначению врача принимать лекарственные препараты во время.
4.Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения, профилактики.
5.Правильно подготовить пациента к ФГДС и зондированию.
6.Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов.
7.Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента ( АД, характером стула).
8.Выполнять назначения врача. Д/3: Запор.
Цель: Пациент отметит регулярный, ежедневный стул План сестринских вмешательств.
1.По назначению врача поставить очистительную клизму, или другую послабляющую, ввести газоотводную трубку.
2.Дать слабительное средство.
3.Включить в рацион следующие продукты питания и питьё: чернослив, ягоды, кислое молоко, гречневую кашу, 1,5 литра жидкости в сутки. Обеспечить пациента меню, которое бы ему нравилось.
4.При атоническом запоре рекомендовать большое количество клетчатки -фрукты, овощи, распаренные отруби. Опорожнять кишечник в одно и тоже время.
5.При спастическом запоре рекомендовать малое количество клетчатки, с исключением острой пищи, солений, алкоголя и курения. По назначению врача дать успокоительные препараты.
6.Обучить пациента приёмам самомассажа живота. 7.По назначению врача - водные процедуры, Л.Ф.К. 8.Вести контроль эффективности оказываемой помощи.
Д/3: Диарея.
Цель: Пациент отметит постепенное уменьшение кратности стула, нормализуется его консистентность
План сестринских вмешательств:
1. Диета №4.
2. Рекомендовать вяжущие средства.
3 .Наблюдать за видом испражнений, кратностью стула. 4.Регистрировать данные о стуле пациента.
5.Включить в рацион жидкость не менее 1,5-2 литра( сок черники, отвар шиповника, чай с лимоном).
б.Взвешивать пациента 1 раз в день с регистрацией записи.
7.Соблюдать личную гигиену пациента и лицам ухаживающим за ним.
8.Подмывать пациента после каждого акта дефикации.
9.Контролировать эффективность оказываемой помощи, при необходимости-консультация диетолога.
Автор: Михайлова Татьяна Алексеевна, Купинский медицинский техникум
УМК школа