Ф.И.О. _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проживающего по адресу _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Мной (нами) __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
в присутствии родителей (Ф.И.О.) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
проведено обследование жилищно-бытовых и семейных условий учащегося ______курса,
группы _______________.
Установлено, что семья состоит из ______ человек и занимает квартиру (комнату)
_____________________________________________________________________________
(указать количество комнат, метраж, отдельную или с соседями)
Санитарное состояние и наличие необходимой мебели _______________________________
_____________________________________________________________________________
Учащийся размещается _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
и имеет (не имеет условия для выполнения домашних заданий _________________________
_____________________________________________________________________________
Состав семьи (Ф.И.О., родственные отношения, возраст) ______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
заработок семьи ______________________________________________________________
Сведения о родителях, взаимоотношения в семье ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В процессе обследования проведена беседа (с кем и краткое содержание) _______________
_____________________________________________________________________________
В это время учащийся находился (где) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
и занимался (чем) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Обследование провели (провел) __________________________________________________
(подпись)
_________________________________________
(подпись)
_________________________________________
(подпись)
«______»___________________ _____________ года
|
УМК школа