1. Дата посещения ___________________________________________________________

2. Ф.И.О. производящих посещение, должность ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. несовершеннолетнего _________________________________________________

4. Домашний адрес, тел., _______________________________________________________

5. Кто является нанимателем жилья _____________________________________________

6. Площадь жилья ______________ Количество комнат ______________________________

7. Количество проживающих в квартире ___________________________________________

____________________________________________________________________________

8. Наличие у н/л своей комнаты или «своего уголка» _________________________________

____________________________________________________________________________

9. Санитарное состояние жилья _________________________________________________

10. Место, где находится н/л во время проверки _____________________________________

____________________________________________________________________________

11. Где н/л проводит свободное от учебы время? ____________________________________

____________________________________________________________________________

12. До какого часа н/л может находиться вне дома в будни? ___________________________

____________________________________________________________________________

13. До какого часа н/л может находиться вне дома в выходные дни? ____________________

____________________________________________________________________________

14. Сколько времени тратит на прогулку ежедневно? ________________________________

15. Сколько времени занимает выполнение домашнего задания? ______________________

16. Соблюдается ли режим питания? ______________________________________________

17. Сколько раз в день питается н/л? ______________________________________________

18. В какое время н/л ложиться спать? ____________________________________________

19. Успеваемость н/л? __________________________________________________________

20. Круг общения ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

21. Занятость _________________________________________________________________

Результаты посещения _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Подписи проводивших посещение: _______________________________________________

________________________________________________

________________________________________________