Образовательное учреждение __________________________________________
Специальность _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Группа (курс) _______________________________________________________
Фамилия______________________________________________________________
Имя__________________________________________________________________
Отчество_____________________________________________________________
Число, месяц, год рождения___________________________________________
Домашний адрес, телефон______________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата постановки на учёт______________________________________________
Причина постановки на учёт в ОДН, ВШУ________________________________
_____________________________________________________________________
Ф.И.О. классного руководителя________________________________________
Ф.И.О. психолога_____________________________________________________
Ф.И.О. социального педагога _________________________________________
Жилищно-бытовые условия ребёнка с указанием материального положения семьи
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Состав семьи (с указанием ФИО родителей, их возраста, места работы, рабочего телефона; другие члены
семьи, проживающие в квартире)_______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
